就诊前表格 Please enable JavaScript in your browser to complete this form.请在您的浏览器中启用JavaScript以完成此表格。1病史调查问卷2取消政策3锥形束CT扫描知情同意书网站名字姓氏电子邮件悉尼牙髓病中心病史调查问卷姓名 *名姓喜用名出生日期 *日12345678910111213141516171819202122232425262728293031月123456789101112年202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920地址 *区 *州/省邮政编码 *国家座机电话工作电话手机号码电子邮件 * 紧急联系人 姓名 *关系 *联系电话 * 请提供以下信息 您现在或曾经服用过治疗骨质疏松症或其他骨骼疾病的药物吗？例如：福善美（Fosamax）、Prolia、Actonel？ *否是更多信息 您目前是否正在接受任何治疗，服用任何药物？ *否是如果是，请提供更多详细信息。具体来说，是否有以下病史（请勾选）：医疗状况/健康状况贫血甲型肝炎心绞痛乙型肝炎关节炎丙型肝炎哮喘高血压血液疾病艾滋病癌症肾脏问题抑郁/焦虑骨质疏松症糖尿病佩吉特病癫痫/痉挛心悸出血过多放化治疗昏厥风湿热曾发作心脏病鼻窦问题心脏杂音胃溃疡心脏手术中风心脏问题甲状腺问题更多信息您正在服用任何药物吗？*否是如果有，请提供名称及剂量。您是否有任何过敏情况？（例如对药物，对医用乳胶/橡胶手套，或其他材料过敏）*否是更多信息您是否怀孕或正在哺乳？*否是更多信息您是否安装了心脏起搏器？*否是更多信息 关于您的健康状况，还有其他我们需要了解的吗？*否是更多信息悉尼牙髓病中心的专家们都参与牙科医学生和牙医的教学工作。请说明您是否同意将您的照片和X光影像用于教学（我们将除去您的个人信息）。*我允许我不允许以上为悉尼牙髓病中心提供的信息，我保证是真实和准确的。签名（请输入您名及性的首字母）*日期*下一步 预约取消规定 我们理解您在某些情况下可能需要取消预约。 为了确保所有患者都能以最短的等待时间获得我们的服务，我们制定了预约取消规定。 如果您需要取消或重新安排预约，请至少提前两个工作日与我们联系。 如果您在取消或重新安排预约时通知少于两个工作日，将被收取 90 澳元的取消费用。这意味着，您如果在预约前一天取消或改期，同样需支付取消费用。 如果您在治疗前未联系我们进行取消或或重新安排预约时间，您将被收取 90 澳元的费用。 通过在下方签名，您确认已阅读、理解并同意悉尼根管治疗中心的预约取消规定。 签名（请填写名及性的首字母）*日期*上一部分下一步 锥形束CT扫描知情同意书 锥形束CT扫描是一种X光数字成像技术，可生成牙齿和颌骨的三维影像，使医生能够以断层方式进行观察，而非像常规 X 光检查那样形成解剖结构相互重叠的二维影像。 CBCT扫描的优点 包括： 可进行更准确的诊断，提高发现牙科感染、根裂等在常规 X 光片上被漏诊的状况。 更有可能提供相关信息，从而帮助患者避免不必要且有时具有侵入性的牙科治疗（比如，拔牙）。 有助于牙医在开始治疗前清楚了解需要进行的治疗内容。 在进行根管治疗规划时具有更高的准确性，治疗结果更可预测，并且治疗过程更快捷。 辐射： CBCT 扫描与常规 X 光检查类似，会使您暴露在低剂量的辐射中。辐射本身存在一定的固有及潜在风险。每次 CBCT 扫描所接受的辐射剂量相当于数天正常环境背景辐射的剂量，通常被认为是安全的。CBCT 扫描的替代方案是常规牙科 X 光检查，但常规牙科X光存在前述的局限性。 非牙源性疾病的诊断： 尽管扫描影像中可能会显示口腔以外的部分解剖结构，但基于我们不是内科医生或者放射科医生，我们不会对口腔以外的情况作出评估。该扫描仅用于牙科评估之目的。牙医不能诊断口腔科以外的其他可能的疾病。 备孕及怀孕女性： 不建议孕妇进行CBCT扫描。 怀孕相关问题 *我没有怀孕。我怀孕了。我不确定我是否怀孕。除非您已阅读，理解并同意本表格的内容，否则请勿签署本表格 我确认我已阅读本知情同意书。我理解将要进行的检查程序及其益处、风险和可选方案。因此，我同意由杨医生、邓医生、吴医生、王医生或何医生及其指定工作人员进行CBCT扫描。 患者或法定监护人的签名（或首字母）姓名 *日期* 请 THE Medical 上一部分提交
