MẪU ĐƠN TRƯỚC KHI KHÁM Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Vui lòng bật JavaScript trong trình duyệt của bạn để hoàn thành đơn này.1 BẢNG CÂU HỎI VỀ LỊCH SỬ BỆNH LÝ2 CHÍNH SÁCH HỦY ĐẶT PHÒNG3 THỎA THUẬN ĐỒNG Ý CHỤP CT CHÙM TIA HÌTrang webTênHọThư điện tửSydney Endodontic CentreBản câu hỏi về lịch sử bệnh lýTên bệnh nhân *Tên HọTên thường gọiNgày tháng năm sinh *Ngày12345678910111213141516171819202122232425262728293031Tháng123456789101112Năm202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Địa chỉ nhà*Khu vực ngoại ô *BangMã vùng *Quốc giaSố điện thoại nhàSố điện thoại làm việcDi độngĐịa chỉ email * Liên hệ khẩn cấp Tên bệnh nhân *Mối quan hệ * Số điện thoại liên lạc * VUI LÒNG CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ NHỮNG ĐIỀU SAU: Bạn có đang hoặc đã từng dùng thuốc điều trị loãng xương hoặc các bệnh về xương khác như Fosamax, Prolia, Actonel không?KHÔNGCÓThông tin thêm Hiện tại bạn có đang được điều trị bất kỳ tình trạng bệnh lý nào không? *KHÔNGCÓNếu có, vui lòng cung cấp thêm chi tiết. Cụ thể, bạn có tiền sử mắc các bệnh sau đây không (vui lòng đánh dấu):Các tình trạng y tế khácThiếu máuViêm gan AĐau thắt ngựcViêm gan BViêm khớpViêm gan CBệnh hen suyễnHuyết áp caoRối loạn máu/ Máu bất thườngBệnh HIVBệnh ung thưThận có vấn đềTrầm cảm / Lo lắngLoãng xươngBệnh tiểu đườngBệnh Paget (Viêm xương biến dạng)Động kinh / Cơn co giậtTim đập nhanh Chảy máu quá nhiềuĐiều trị bức xạChứng ngất xỉu và chóng mặtSốt thấp khớp (Thấp khớp cấp)Đau tim (Nhồi máu cơ tim)Vấn đề về xoangTiếng thổi của timLoét dạ dàyPhẫu thuật timĐột quỵVấn đề về timVấn đề về tuyến giápThông tin thêmBạn có đang dùng thuốc gì không? *KHÔNGCÓNếu có, vui lòng cho biết tên và liều lượngBạn có bị dị ứng gì không? (ví dụ như: dị ứng thuốc hoặc cao su/mủ cao su) *KHÔNGCÓThông tin thêmBạn có đang mang thai hoặc cho con bú không? *KHÔNGCÓThông tin thêmBạn có mang máy tạo nhịp tim không? *KHÔNGCÓThông tin thêm Có vấn đề sức khỏe nào khác mà bạn nghĩ chúng tôi nên biết không? *KHÔNGCÓThông tin thêm chụp X-quang hoặc tại nhà Tại Sydney Endodontic Centre, các bác sĩ chuyên khoa nội nha của chúng tôi tích cực tham gia giảng dạy cho sinh viên và nha sĩ.Vui lòng cho biết nếu bạn cho phép sử dụng ảnh chụp ẩn danh và ảnh chụp X-quang cho mục đích giảng dạy. *Tôi CÓ cho phép (Tôi ĐỒNG Ý)Tôi KHÔNG cho phép (Tôi KHÔNG đồng ý)Những thông tin trên, được chuẩn bị cho Sydney Endodontic Centre, theo hiểu biết của tôi là đúng và chính xác.Chữ ký (vui lòng nhập chữ cái đầu của tên bạn) *Ngày *Kế tiếp CHÍNH SÁCH HỦY BỎ Chúng tôi hiểu rằng bạn cần hủy hẹn trong một số trường hợp nhất định. Chúng tôi áp dụng chính sách hủy bỏ để đảm bảo tất cả bệnh nhân đều có cơ hội tiếp cận dịch vụ của chúng tôi với thời gian nhanh nhất. Trong trường hợp bạn cần hủy hoặc đổi lịch hẹn, vui lòng liên hệ với chúng tôi ít nhất hai ngày làm việc trước cuộc hẹn. Nếu quý khách thông báo hủy hoặc đổi lịch hẹn trước ít hơn hai ngày làm việc, quý khách sẽ phải chịu phí hủy hẹn là 90 đô Úc. Điều này có nghĩa là nếu cuộc hẹn bị hủy hoặc đổi lịch vào ngày hôm trước, quý khách sẽ phải chịu phí hủy. Nếu bạn không liên hệ với chúng tôi trước cuộc hẹn để thông báo rằng bạn sẽ không đến, bạn sẽ bị tính phí 90 đô Úc. Bằng cách ký tên bên dưới, bạn xác nhận rằng bạn đã đọc, hiểu và đồng ý với Chính sách Hủy Bỏ của Sydney Endodontic Centre Chữ ký (vui lòng nhập chữ cái đầu) *Ngày *TrướcKế tiếp SỰ CHẤP THUẬN CHO VIỆC CHỤP HÌNH VI TÍNH CẮT LỚP HÌNH NÓN Chụp cắt lớp hình nónlà kỹ thuật chụp X-quang tạo ra hình ảnh 3D về răng và hàm của bạn, cho phép quan sát theo mặt cắt ngang thay vì hình ảnh chồng chéo thường thấy khi chụp X-quang thông thường. Những ưu điểm của việc chụp CBCT: bao gồm: Giúp cho nâng cao việc chuẩn đoán chính xác , như là phát hiện các tình trạng nhiễm trùng răng và gãy chân răng, mà chụp X-quang thông thường có thể bỏ sót. Tốt nhất nên cung cấp đầy đủ thông tin để có thể giúp bệnh nhân tránh được các phương pháp điều trị nha khoa không cần thiết và đôi khi là xâm lấn. Giúp nha sĩ biết những việc cần làm trước khi bắt đầu điều trị. Lập kế hoạch điều trị tủy sẽ cho độ chính xác cao hơn, sẽ dự đoán được nhiều kết quả hơn và điều trị nhanh hơn. Bức xạ: Chụp CBCT, giống như chụp X-quang thông thường, bạn chỉ bị phơi nhiễm một lượng bức xạ thấp. Có một số rủi ro tiềm ẩn và rủi ro sẽ xảy ra trong tương lai từ bức xạ. Liều lượng mỗi lần chụp CBCT tương đương với vài ngày tiếp xúc với bức xạ môi trường trong bối cảnh bình thường và được coi là an toàn. Một lựa chọn thay thế cho chụp CBCT là chỉ dựa vào chụp X-quang răng thông thường, tuy nhiên phương pháp này có những hạn chế đã đề cập ở trên. Chẩn đoán các bệnh lý không liên quan đến răng: Mặc dù các bộ phận giải phẫu không liên quan đến miệng của bạn có thể được nhìn thấy trên phim chụp, chúng tôi không phải là bác sĩ hoặc bác sĩ X-quang nên chúng tôi sẽ không đánh giá các vấn đề liên quan đến giải phẫu ngoài miệng của bạn. Chúng tôi chỉ cung cấp phim chụp cho mục đích đánh giá nha khoa. Nha sĩ không được cấp phép để chẩn đoán tất cả các bệnh lý có thể có. Phụ nữ và thai kỳ: KHÔNG khuyến khích chụp CBCT cho phụ nữ mang thai. Câu hỏi về thai kỳ *Tôi không có thai.Tôi đang mang thai.Tôi không chắc mình có thai hay không.KHÔNG KÝ VÀO BIỂU MẪU NÀY TRỪ KHI BẠN ĐÃ ĐỌC, HIỂU VÀ ĐỒNG Ý VỚI NHỮNG GÌ TRAO ĐỔI Tôi xác nhận đã đọc mẫu đơn đồng ý này. Tôi hiểu rõ quy trình sẽ được thực hiện, cùng với các lợi ích, rủi ro và phương án thay thế. Vì vậy, tôi đồng ý cho các Tiến sĩ chuyên khoa nội nha Young, Đặng, Wu, Wang hoặc Hà và nhân viên được chỉ định của họ thực hiện chụp CBCT. Ký tên (hoặc chữ viết tắt) của Bệnh nhân hoặc Người giám hộ hợp phápTên bệnh nhân *Ngày *TrướcNộp
